Nefropatia diabetica: che cos’è e come prevenirla

Proteggere il rene

Perché proteggere il rene: i rischi di insufficienza renale legati al diabete

A cura di Cesare Celeste Berra

L’incidenza annua, ossia il numero di nuovi pazienti che sono affetti da insufficienza renale avanzata e che necessitano di un trattamento dialitico, è in costante aumento nei paesi avanzati. In Italia, per ogni milione di abitanti, circa 150 pazienti entrano in dialisi ogni anno, mentre negli Stati Uniti i nuovi casi per anno per milione di abitanti, sono oltre 250.

In questa popolazione di nuovi pazienti che sono avviati alla terapia dialitica, le persone con diabete costituiscono ormai il gruppo più numeroso.

Negli Stati Uniti oltre il 40% dei nuovi pazienti è affetto da diabete di tipo 2, mentre in Europa lo è oltre il 20%. La nefropatia diabetica è la causa principale dell’entrata in dialisi di questi pazienti, anche se non bisogna dimenticare altre cause che possono concorrere ad aggravare il quadro di nefropatia come l’ipertensione e le malattie cardiovascolari.

Fortunatamente solo una minoranza dei pazienti diabetici (35%) sviluppa complicanze renali nel corso della malattia e solo una ulteriore minoranza di questa frazione giunge ai quadri più severi di insufficienza renale terminale e dialisi.

FATTORI DI RISCHIO DELLA NEFROPATIA DIABETICA

I principali fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione di una nefropatia diabetica si possono dividere in tre gruppi:

a) fattori legati al diabete: scarso controllo delle glicemie, ipertensione arteriosa, presenza di microalbuminuria o proteinuria, durata della malattia diabetica.

b) fattori genetici: sesso maschile, familiarità per ipertensione e malattie nefro-cardiovascolari, appartenenza ad alcuni gruppi etnici o a gruppi con particolari genotipi connessi con il sistema renina-angiotensina-aldosterone.

c) altri fattori: alterazioni del quadro lipidico come ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia, fumo.

COS’E’ LA NEFROPATIA DIABETICA

La storia naturale della nefropatia diabetica inizia con la perdita urinaria di albumina, la proteina più presente nel sangue. Normalmente il filtro renale è in grado di riconoscere e trattenere l’albumina a livello plasmatico; viceversa quando insorge una iniziale nefropatia diabetica, piccole quantità di albumina sfuggono al filtro renale e vengono perse nelle urine. Questa perdita, chiamata albuminuria, viene quantificata come microalbuminuria se la quota è compresa tra 20-200 mcg/min; macroalbuminuria se è superiore a 200 mcg/min. E’ fondamentale valutare con un esame specifico delle urine la presenza o meno di microalbuminuria, in quanto il suo eventuale riscontro viene considerato il primo campanello di allarme di sofferenza renale e impone una valutazione combinata multidisciplinare (diabetologo e nefrologo) al fine di ottimizzare terapia farmacologica e dietetica.

PREVENZIONE NEFROPATIA DIABETICA

Studi sia nell’animale che nell’uomo hanno dimostrato il ruolo fondamentale dell’iperglicemia nella evoluzione della nefropatia diabetica. Si è infatti osservato che l’iperglicemia determina un aumento della pressione intraglomerulare renale (i glomeruli sono le unità morfo-funzionali dei reni) e alterazioni biochimiche tali da causare alterazioni progressive della struttura come un ispessimento della membrana basale dei glomeruli, un aumento della matrice mesangiale e interstiziale e, da ultimo, una glomerulo sclerosi e fibrosi tubulo-interstiziale.

Sulla scorta di queste evidenze, si è dimostrato che un buon controllo glicemico riduce del 40-60% l’incidenza di microalbuminuria e, conseguentemente, la progressione a quadri di sofferenza renale più seri.

È, inoltre, sempre buona norma nei pazienti con ancora valori normali di albuminuria ridurre l’eventuale sovrappeso, l’introito di sodio e di alcolici, abolire il fumo e, soprattutto, mantenere la pressione arteriosa nella norma.

La prevenzione dello sviluppo e della progressione della insufficienza renale, ovvero del peggioramento del filtrato glomerulare, è dunque basata su un costante controllo della glicemia, sull’impiego di farmaci antipertensivi e sulla riduzione di altri fattori di rischio come la dislipidemia e il fumo.

Il controllo rigoroso della pressione arteriosa è, in assoluto, il cardine della prevenzione del peggioramento della funzione renale delle persone con diabete. La pressione ottimale dovrebbe essere sempre al di sotto del valore 130/80 mmHg. I farmaci di prima scelta, sia per l’ottimo effetto antipertensivo che per l’effetto di protezione sul rene, sono gli Ace-inibitori, prodotti ormai ben noti e studiati, ottimamente tollerati e che non influiscono negativamente sul metabolismo glicemico e lipidico. Altri farmaci molto utilizzati a questo scopo sono gli antagonisti recettoriali della angiotensina.

Altro aspetto da non sottovalutare è che un efficace trattamento antipertensivo nella persona diabetica è in grado di ridurre la morbilità e la mortalità per eventi cardiovascolari (cardiopatia ischemica, ictus).

Come precedentemente accennato anche l’ipercolesterolemia sembra giocare un ruolo nella progressione della nefropatia diabetica. E’ stato infatti dimostrato che il trattamento ipocolesterolemizzante è in grado di indurre un rallentamento del peggioramento della funzione renale di questi pazienti.

Anche il fumo di sigaretta, per il suo ruolo pro-aterosclerotico, dovrebbe essere sconsigliato.

La dieta a limitato contenuto di proteine rappresenta poi un intervento fondamentale nella prevenzione terziaria, ossia nella riduzione o rallentamento del progressivo deteriorarsi della funzione renale. Non ci sono studi che abbiano dimostrato con inequivocabile chiarezza che la riduzione del contenuto proteico della dieta sia in grado di prevenire o rallentare la progressione del danno renale cronico nel diabetico. Tuttavia, a tutt’oggi si consigliano diete a moderato tenore ipoproteico (0,8 g/kg di proteine al giorno), con preferenza per le proteine vegetali e per il pesce, evitando diete eccessivamente restrittive in questi pazienti che già sono sottoposti alla dieta a basso contenuto di carboidrati.

Infine nella nefropatia diabetica, così come in tutte le nefropatie croniche, si deve evitare il più possibile l’impiego di farmaci che siano tossici per il rene come ad esempio gli antinfiammatori non steroidei e gli antibiotici aminoglicosidici, nonchè l’uso dei mezzi di contrasto per le indagini radiologiche che, qualora necessario, va comunque limitato.

A cura di Cesare Celeste Berra

L’incidenza annua, ossia il numero di nuovi pazienti che sono affetti da insufficienza renale avanzata e che necessitano di un trattamento dialitico, è in costante aumento nei paesi avanzati. In Italia, per ogni milione di abitanti, circa 150 pazienti entrano in dialisi ogni anno, mentre negli Stati Uniti i nuovi casi per anno per milione di abitanti, sono oltre 250.

In questa popolazione di nuovi pazienti che sono avviati alla terapia dialitica, le persone con diabete costituiscono ormai il gruppo più numeroso.

Negli Stati Uniti oltre il 40% dei nuovi pazienti è affetto da diabete di tipo 2, mentre in Europa lo è oltre il 20%. La nefropatia diabetica è la causa principale dell’entrata in dialisi di questi pazienti, anche se non bisogna dimenticare altre cause che possono concorrere ad aggravare il quadro di nefropatia come l’ipertensione e le malattie cardiovascolari.

Fortunatamente solo una minoranza dei pazienti diabetici (35%) sviluppa complicanze renali nel corso della malattia e solo una ulteriore minoranza di questa frazione giunge ai quadri più severi di insufficienza renale terminale e dialisi.

FATTORI DI RISCHIO DELLA NEFROPATIA DIABETICA

I principali fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione di una nefropatia diabetica si possono dividere in tre gruppi:

a) fattori legati al diabete: scarso controllo delle glicemie, ipertensione arteriosa, presenza di microalbuminuria o proteinuria, durata della malattia diabetica.

b) fattori genetici: sesso maschile, familiarità per ipertensione e malattie nefro-cardiovascolari, appartenenza ad alcuni gruppi etnici o a gruppi con particolari genotipi connessi con il sistema renina-angiotensina-aldosterone.

c) altri fattori: alterazioni del quadro lipidico come ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia, fumo.

COS’E’ LA NEFROPATIA DIABETICA

La storia naturale della nefropatia diabetica inizia con la perdita urinaria di albumina, la proteina più presente nel sangue. Normalmente il filtro renale è in grado di riconoscere e trattenere l’albumina a livello plasmatico; viceversa quando insorge una iniziale nefropatia diabetica, piccole quantità di albumina sfuggono al filtro renale e vengono perse nelle urine. Questa perdita, chiamata albuminuria, viene quantificata come microalbuminuria se la quota è compresa tra 20-200 mcg/min; macroalbuminuria se è superiore a 200 mcg/min. E’ fondamentale valutare con un esame specifico delle urine la presenza o meno di microalbuminuria, in quanto il suo eventuale riscontro viene considerato il primo campanello di allarme di sofferenza renale e impone una valutazione combinata multidisciplinare (diabetologo e nefrologo) al fine di ottimizzare terapia farmacologica e dietetica.

PREVENZIONE NEFROPATIA DIABETICA

Studi sia nell’animale che nell’uomo hanno dimostrato il ruolo fondamentale dell’iperglicemia nella evoluzione della nefropatia diabetica. Si è infatti osservato che l’iperglicemia determina un aumento della pressione intraglomerulare renale (i glomeruli sono le unità morfo-funzionali dei reni) e alterazioni biochimiche tali da causare alterazioni progressive della struttura come un ispessimento della membrana basale dei glomeruli, un aumento della matrice mesangiale e interstiziale e, da ultimo, una glomerulo sclerosi e fibrosi tubulo-interstiziale.

Sulla scorta di queste evidenze, si è dimostrato che un buon controllo glicemico riduce del 40-60% l’incidenza di microalbuminuria e, conseguentemente, la progressione a quadri di sofferenza renale più seri.

È, inoltre, sempre buona norma nei pazienti con ancora valori normali di albuminuria ridurre l’eventuale sovrappeso, l’introito di sodio e di alcolici, abolire il fumo e, soprattutto, mantenere la pressione arteriosa nella norma.

La prevenzione dello sviluppo e della progressione della insufficienza renale, ovvero del peggioramento del filtrato glomerulare, è dunque basata su un costante controllo della glicemia, sull’impiego di farmaci antipertensivi e sulla riduzione di altri fattori di rischio come la dislipidemia e il fumo.

Il controllo rigoroso della pressione arteriosa è, in assoluto, il cardine della prevenzione del peggioramento della funzione renale delle persone con diabete. La pressione ottimale dovrebbe essere sempre al di sotto del valore 130/80 mmHg. I farmaci di prima scelta, sia per l’ottimo effetto antipertensivo che per l’effetto di protezione sul rene, sono gli Ace-inibitori, prodotti ormai ben noti e studiati, ottimamente tollerati e che non influiscono negativamente sul metabolismo glicemico e lipidico. Altri farmaci molto utilizzati a questo scopo sono gli antagonisti recettoriali della angiotensina.

Altro aspetto da non sottovalutare è che un efficace trattamento antipertensivo nella persona diabetica è in grado di ridurre la morbilità e la mortalità per eventi cardiovascolari (cardiopatia ischemica, ictus).

Come precedentemente accennato anche l’ipercolesterolemia sembra giocare un ruolo nella progressione della nefropatia diabetica. E’ stato infatti dimostrato che il trattamento ipocolesterolemizzante è in grado di indurre un rallentamento del peggioramento della funzione renale di questi pazienti.

Anche il fumo di sigaretta, per il suo ruolo pro-aterosclerotico, dovrebbe essere sconsigliato.

La dieta a limitato contenuto di proteine rappresenta poi un intervento fondamentale nella prevenzione terziaria, ossia nella riduzione o rallentamento del progressivo deteriorarsi della funzione renale. Non ci sono studi che abbiano dimostrato con inequivocabile chiarezza che la riduzione del contenuto proteico della dieta sia in grado di prevenire o rallentare la progressione del danno renale cronico nel diabetico. Tuttavia, a tutt’oggi si consigliano diete a moderato tenore ipoproteico (0,8 g/kg di proteine al giorno), con preferenza per le proteine vegetali e per il pesce, evitando diete eccessivamente restrittive in questi pazienti che già sono sottoposti alla dieta a basso contenuto di carboidrati.

Infine nella nefropatia diabetica, così come in tutte le nefropatie croniche, si deve evitare il più possibile l’impiego di farmaci che siano tossici per il rene come ad esempio gli antinfiammatori non steroidei e gli antibiotici aminoglicosidici, nonchè l’uso dei mezzi di contrasto per le indagini radiologiche che, qualora necessario, va comunque limitato.

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